外国人患者受入れ支援サービスmediPhone (メディフォン)

    တယ်လီဖုန်းဖြင့် ကျန်းမာရေးကိစ္စ တိုင်ပင်ခြင်းနှင့် ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ စကားပြန်ဝန်ဆောင်မှုကို အသုံးပြုရန်အတွက် လိုအပ်သော အချက်အလက်များကို ဖြည့်စွက်ပါ။ ဖြည့်စွက်ပြီးပါက ဖုန်းဆက်နိုင်မည့် မျက်နှာပြင် ပေါ်လာပါမည်။
    သည် လိုအပ်သော အချက်အလက်များ ဖြစ်သည်။

    အခြေခံအချက်အလက်/ 基本情報

    ・နာမည်(ပထမအမည် အလယ်အမည် မိသားစုအမည်)/お名前(名 ミドルネーム 姓)

    ※ကျေးဇူးပြု၍ အင်္ဂလိပ်စာလုံးပေါင်းဖြင့် ဖြည့်စွက်ပေးပါ။

    ・လက်ရှိ အလုပ်လုပ်နေသော ကုမ္ပဏီ၏ အမည်/ 勤務先会社名

    ※အင်္ဂလိပ်စာ(သို့) ဂျပန်စာဖြင့် ဖြည့်စွက်ပေးပါ။

    ・တယ်လီဖုန်းနံပါတ်/ 電話番号

    ・မေးလ်/ メールアドレス

    ・လက်ရှိနေထိုင်လျက်ရှိသော ခရိုင်/ お住まいの都道府県

    အခြေအနေ/ ご状況

    ・ရောဂါလက္ခဏာများ/ 症状

    <ထိခိုက်ဒဏ်ရာရလျှင်/ けがの場合>

    <ဒဏ်ရာနှင့်မဆိုင်သော အခြားသောလက္ခဏာ/ けが以外の体の症状の場合>

    (မျက်စိရောဂါလက္ခဏာများ/ 目の症状)

    (နားရောဂါ လက္ခဏာများ/ 耳の症状)

    (နှာခေါင်း ရောဂါလက္ခဏာများ/ 鼻の症状)

    (လည်ချောင်း ရောဂါလက္ခဏာများ/ のどの症状)

    (သွားရောဂါလက္ခဏာများ/ 歯の症状)

    <စိတ်ရောဂါလက္ခဏာများ။/ 心の症状の場合>

    <စိတ်ကြောင့်လား၊ ခန္တာကြောင့်လား မခွဲခြားနိုင်သည့်အခါ/ 心か体が判断がつかない症状>

    ・မည့်သည့်အချိန်မှစ၍(_ နှစ် _ လ _ ရက်)/ いつから(_年 _月_日)