外国人患者さんによる医療費未払いは、背景と原因を理解して事前の対策を講じることによって、リスクを大きく削減することができます。

本記事では、外国人患者さんの未払いが起きる理由や対策について、事例を交えて解説します。

外国人患者さんの医療費未払いの現状

まずは、日本における外国人患者さんの医療費未払いの現状について解説していきます。

外国人患者さんによる医療費未払いの現状

厚生労働省が令和3年度に行った調査によれば、2021年9月の1か月間で未払い金が生じた患者を受け入れた医療機関は、回答があった5,138の医療機関のうち約9%にあたる481でした。

また、同調査によれば、2021年9月に未収金があったと回答した全ての医療機関における外国人患者の未払い金の総額は1億2000万円を超えています。

なお、厚生労働省の「医療施設経営安定化推進事業　医療施設における未収金の実態に関する調査研究」では、1,011の医療機関から調査票を回収した結果、2018年10月と11月に生じた未収金の総額の月平均は、約120億円でした。

同年の10月を対象に、厚生労働省によっておこなわれた「医療機関における外国人患者の受入に係る実態調査」では、4,395の医療機関から調査票を回収した結果、在留・訪日合わせた外国人患者の未収金の総額は、約1億300万円と日本で発生している未収金総額の1％以下でした。

同調査では外国人患者数を計測していない医療機関があることや回答医療機関数が異なるため、外国人患者の未収金の総額は正確な数値ではありません。しかし、総人口における在留外国人の割合が約2％であることを考えると、全体に比べて外国人患者の未収金が多いということはありません。

未収金を発生させない対応を

上記のように在留外国人の未収金については未収金の総額の中では小さい額ですが、一方で、訪日外国人の場合は日本の公的保険に加入しておらず自由診療となるため、発生件数が少なくても1件あたりの金額が大きくなる傾向があります。

さらに、訪日外国人患者さんの場合、すぐに帰国してしまうため、未払い発生後の回収は困難が伴います。そのため、外国人患者さんの未払いについては「発生させない」ための対策が特に重要です。


外国人患者さんの未収金については、「未収金対策マニュアル」にて、発生事例や対応策をまとめて解説しております。ぜひご活用いただければ幸いです。

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外国人患者さんの医療費未払いが生じる3つの理由

外国人患者さんの未払いが発生する要因は、大きく3つに分類することができます。

支払う能力がない

例えば、在留資格がなく、不法滞在状態であるため就労もできず、経済的な困窮状態にあるようなケースです。このケースでは、経済的困窮状態にあるにも関わらず、保険証がないために自費診療で高額な請求になってしまうため、支払い能力と請求額に大きな乖離が生まれます。

在留資格がある場合は、日本人の患者さんと同様、生活保護などの支援を考えることになりますが、在留資格がない場合や事情により支援が受けられない場合もあります。

支払う意思がない

発生の頻度は低いですが、最初から悪意がある場合もあれば、初期の緊急事態においては支払う意思があったのに、回復してきて冷静になってきた段階で交渉の余地があるのではないかと考え始めるケースもあります。国によっては、医療費についてもディスカウントが可能な国もあるため、注意が必要です。

上記の2つについては、どちらも外国人特有に起こるケースではなく、日本人でも同様に未払いが課題になるケースです。そのため、対策によって効果を得るには時間がかかることが多いです。

支払う意思も能力もあるが支払えない

このケースは、日本と諸外国の医療制度や文化・習慣の違いや、すぐに帰国するという状況などによって生じる、外国人患者さん特有の未払いケースです。このケースでは、医療機関側の対策によって医療費の未払い防止に大きな効果を得られることが、先進医療機関の事例からもわかってきています。

未払いの背景にある、日本と世界の医療制度の違い

上記でご説明した3つの要因のうち、一番未払い対策の効果が出やすいのは3つ目の「支払う意思も能力もあるが支払えない」ケースです。このケースの多くの場合、未払いが生じる原因に日本と海外の医療制度の違いが関わっています。具体的にどのような違いが原因になりやすいのか、解説していきます。

国民皆保険制度

日本では国民皆保険制度がとられているため、自己負担額は3割以下と低く、高度な医療を受けることになったとしても保険適用範囲内であれば、高額療養費制度などによって実際に支払う金額は非常に低くおさえられます。

そのため、日本では医療者や患者さんの双方で医療費の価格意識が希薄になりがちです。検査や治療を行う前にそれにかかる料金を医療機関が提示する習慣はありません。患者さんも料金を確認することなく医療者の勧めに応じて治療や検査を受け、会計に行って初めて自分の受けた治療や検査にかかった料金を知る、といったことが一般的です。

しかし、海外では一般的な外来診療であっても医療者から患者さんへ治療や検査に関していくつかの選択肢を示し、それぞれの内容や効果だけでなく、それぞれにかかる料金を事前に説明した上で患者さん自身が選択をすることが当たり前の国もあります。

そのため、外国人患者さんの中には、医師による説明が不足していると感じたり、価格の事前提示がなく、すべて終わった後に会計で初めて料金を知らされたりすることに戸惑いや不満を持つ人もいます。

診療報酬点数制

日本では、診療報酬点数制がとられており、保険診療については全国一律の公定価格がとられています。

しかし、世界では、医療機関ごと・あるいは医師ごとに医療費が異なる国も多くあります。そのため、医療費について細かく確認をしたり、価格の交渉をしたりする外国人患者さんも少なくなく、日本の医療者にとっては戸惑いの原因になることもあります。

日本と海外の受診の流れの違い

日本と諸外国との医療制度の違いの大きな点に支払うタイミングがありますが、その中でも「後払い」が原因で、未払いが発生してしまうことがよくあります。
すべての検査・受診が終わってから会計に行き、そこで初めて請求額が知らされ、支払いをおこなうという日本の後払いシステムは、自己負担額が低いことを前提としたシステムで、世界では必ずしも一般的ではありません。

外国人患者さんの場合は、前払いや金額の事前提示を当たり前と思っていることも多いので、事前に概算費用を提示して前払いをしてもらう、診察後に支払いがあるから忘れないようにとの声がけを医師や看護師にしてもらうなど、医療機関側の工夫が必要です。

外国人患者さんの医療費未払いの3つの事例

次に、外国人患者さんの医療費未払いにおいてよくある3つのケースから、未払いが発生する要因と対策について解説していきます。

ケース①会計の仕方がわからず、支払わずに帰ってしまう

ケースの詳細

診察までは無事に終わったものの、最後に支払いをする流れが理解できない、支払い方法がよく分かっていないことを理由に支払いをせずに帰ってしまうケースです。
ほかにも、異国での受診が無事終わってホッとしてうっかり帰ってしまうことがあります。また、最初に料金が提示されないため、「もしかして無料なのかしら」と思って帰ってしまうこともあるようです。悪意もなく支払い能力もあるが、未払いが起きてしまう典型的なケースです。

発生要因

先ほどご紹介した通り、日本では、診察も検査も全部終わった後に初めて支払い額が伝えられて、支払いをするという後払いのシステムで、世界的に見ると、決して一般的ではありません。先払い、あるいは、先に料金が提示される国が多くあります。

対策

最後に会計という流れが当たり前ではないことを意識して、診察の最後などに、会計が必要なことや会計の方法を患者さんにわかる言語で説明しましょう。医師や看護師に協力を依頼したり、受付の段階で注意書きの紙を渡したりすると良いでしょう。

会計や会計機の表示が日本語のみの場合は、少なくとも英語で表示をすると外国人にも理解できることがあります。また、支払いに問題がありそうなことがわかっている場合には、診察が終わったら連絡をするように医師や看護師に依頼をし、担当者が会計までついて行って支払いを見守るなどの対応も適宜おこなうと良いでしょう。

ケース②土日の入院会計ができないため、支払いしないまま帰国してしまう

ケースの詳細

病院の土日の入院算定のスタッフがいない医療機関で、日本人と同じように「土日退院で会計ができないので、預かり金だけ支払って、残りは次の診察の際に支払ってくださいね」と伝えると、「明日帰国するのでもう来られない。いま支払いたい」と言われるというケースです。

発生の要因

日本に住んでいて外来再受診がある患者さんであれば「次回お支払いください」とお願いすることができますが、すぐに帰国してしまう訪日外国人の場合、帰国後に請求するほかありません。海外からの銀行送金には高額な手数料がかかりますし、支払われない場合の督促も困難で、未払いになってしまうことが多いのです。

対策

このように、自院の会計システムや体制が短期滞在の訪日外国人に対応していない場合、状況に合わせて医療側との調整が必要です。

この事例のケースであれば、「短期滞在の外国人患者さんの土日祝日退院に関しては、直前の平日の〇〇時までに、全てのオーダー入力を完了し入院算定係に土日退院の旨の連絡を入れる」などのルールをつくることで、解決が可能です。医師や病棟看護師の協力が不可欠となりますので、ルールの導入時に丁寧な説明が必要です。

ケース③海外旅行保険に入っているにも関わらず未払いが発生する事例

ケースの詳細

救急受診から入院になった外国人観光客に概算金額を知らせたところ、海外旅行保険に入っているから支払いは大丈夫と言われ、いざ支払いの際には、「この保険会社に連絡してくれれば支払ってくれるから、あとはよろしく」などと言って、支払いをせずに退院してしまいました。

仕方なく海外の保険会社に英語で連絡したところ、本人が立て替えてから保険会社に請求する方法でしか支払えないと言われ、支払い上限額も不足していて未収金になってしまったというケースがあります。

発生要因

海外旅行保険については、被保険者である患者さん自身がその詳細を把握していないケースも多いです。これは、患者さんは「医療費は保険会社から医療機関に支払われる」と考えていますが、実際には患者さんによる立替払いの保険だったケースです。医療機関側にも海外旅行保険に関する知識がなかったことで、患者さんの言うことを鵜呑みにしてしまい「支払い保証」の取得がないままに退院させてしまったことで未収金が発生しました。

対策

海外旅行保険に関して、受入れルールを決め、患者さんにしっかりと説明できるように資料を整えましょう。例えば、「原則、患者さんの立て替え払いのみ受付け。例外として、長期入院で、高額になった場合のみ、保険会社からの直接支払いを受け入れる。ただし、入院中に保険会社からの支払い保証が得られなかった場合は患者さんの立替え払いとする」というようなルールです。

この場合も、患者さんには受付の時点で、「海外旅行保険に入っている場合でも、まずは患者さんご自身で立替払いをお願いします」という説明をしておくと良いでしょう。

また、直接支払いとするケースでも、請求額が補償限度額を超えたり、一部の治療が保険の適応範囲外だったりすることもありますので、海外旅行保険に入っているからと安心せず、支払い条件などを患者さんに確認してもらうようにしましょう。保険会社からの支払い保証が得られるまでは、本人の立替を原則とすることが重要です。

医療機関ができる外国人患者さんの医療費未払いの対策5つ

外国人患者さんの未払い防止に直接的、もしくは間接的に効果がある代表的な対策をご紹介します。

1. ホームページなどで支払い方法やルールの公開

事前にトラブルを避けるためには、ホームページなどで支払い方法やルールの公開をしておくとよいでしょう。事前に提示しておくことで、外国人患者さんは自分が支払うことができないと分かった場合は違う医療機関を探すといったことができます。また、事前に提示しておいた、という事実が揉め事となった際に有利に働く場合もあるでしょう。

メディフォンでは、ホームページの多言語化や、院内での説明資料の作成も承っております。気になる際はぜひご気軽にお問い合わせください。

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2. 受付時に、本人確認(パスポート・在留カード等)・クレジットカード情報確認

パスポートや在留カードを確認することで、ちゃんとした病院に身元を取られたという心理的な効果もありますし、他人の保険証の使用、いわゆるなりすましを防ぐためにも有効です。また、保険証を持っている場合でも、期限が切れている、または保険料を支払っておらず使用できないケースもあります。保険料を支払っているかなども確認し、わからない場合には保険者に確認しましょう。

海外旅行保険や海外の医療保険に加入しているケースもあると思いますが、保険会社からの直接支払いを病院が受けるかどうかも病院としてルールを決めておくと良いでしょう。

3. 概算費用の事前提示による支払能力の評価

概算費用を事前に提示して、本人が納得し支払いの目処がたってから受診してもらうことです。事前提示は非常に重要で、これをおこなうことで「こんなに高いならやめておく」といって、受診自体を見合わせるケースなどもあります。

金額を提示することは日本の医療機関では違和感があるかもしれませんが、異国の地で病院を受診する立場になれば、いくらかかるのか分からないというのは非常に不安です。厚生労働省の「外国人患者の受入れのための医療機関マニュアル」においても、金額の事前提示が推奨されています。

概算金額を提示すると支払い能力の評価がおこなえます。予想される金額に対して支払いの目処がたたない場合には、早めに関係者に連絡を取って支払いの工面を始めてもらう、無料低額診療施設などの他の医療機関を紹介するなどの判断をしていくことになります。概算額の提示を誰がおこない、支払い能力に問題がありそうな場合にどう対応するかなどの具体的なフローを決めておくことが重要です。

4. 支払方法の選択肢を増やす

世界では現金を持ち歩く習慣が薄れてきている国もあり、外国人患者さんの中には、クレジットカードや銀聯カード、スマートフォン決済でしか支払えないという人もいます。
そのため、多様な支払い方法の受付を検討すると良いでしょう。医療機関でキャッシュレス支払いの導入を検討する場合、課題となるのは手数料の問題です。特に銀聯カードは、主要なクレジットカードよりもさらに数%手数料が高くなるため、導入のハードルになることがあります。

このように、手数料が原因で、多様な支払い方法導入が難しくなる場合には、部分的な導入という方法もあります。つまり、クレジットカード支払いを受け付ける体制を取りつつ、あくまでファーストチョイスは現金払いとし、できるだけ現金で支払ってもらえるようにお願いをする。でも、どうしても現金で支払えない場合のみ、例外的にクレジットカード払いを受け付けるという方法です。

同様に、ファーストチョイスを現金かクレジットカードだけにして、どうしても銀聯カードでしか支払えない場合のみ、銀聯カードを受け付けるということもできます。こうした方法を取る場合には、受付の段階で支払いは現金払いに限るなどの説明をする、あるいは説明資料を渡しておくと、よりスムーズでしょう。

また、クレジットカードや銀聯カード・スマートフォン決済などの導入の他にも、保証金・預かり金・前払いなどの手法も選択肢に入れて、検討してみると良いでしょう。

5. 未収金補填事業の活用

自治体によっては未払い医療費の補てん事業があり、年度ごとに予算が講じられています。予算が決まっているため、未払い案件のすべてがカバーされるわけではありませんが、上限の範囲で補てんされることがあります。

各自治体における未収金補てん事業について、Web上で確認できる情報を以下にまとめました（2023年6月時点）。また、以下以外にも補てん事業をおこなっている自治体がある可能性もありますので、最新の情報について自院の所在地の自治体に、未収金を補てんする事業があるかを確認してみるとよいでしょう。

群馬県	外国人患者受入医療機関支援事業	群馬県 健康福祉部 国保援護課 保険・福祉医療係
東京都	外国人未払医療費補てん事業	公益財団法人 東京都福祉保健財団
山梨県	救急医療損失医療費補てん補助金	山梨県 福祉保健部医務課医療整備担当

未収金補てん事業は自治体によって実施がないことも多く、また、申請をしても条件がさまざまあり必ず全額補填されるわけではない、補填されるまでにかなりの時間がかかるなど難しい面もあります。医療機関の所在する自治体で制度がある場合に、未収金発生時に活用できるように事前に調べておくことをお勧めします。

多くの場合、申請の際には、適切に督促をおこなったかどうか記録が必要になりますので、未払い者とのやり取りは記録に残すようにしましょう。

外国人患者さんの医療費未払い防止に使える行政による取り組み2つ

行政では外国人患者さんによる医療費未払いによる医療機関の負担軽減のため、いくつかの対策をおこなっています。

1. 訪日外国人受診者による医療費不払いの発生防止に取り組む医療機関向け資料

外国人患者受入れ医療コーディネーターなどの外国人患者受入れの専門家がいない医療機関においても、医療費の未払い発生防止のために、受付対応などの際に使用できる資料を厚生労働省が作成し、公開しています。

自院で未払い防止対策のルールをつくるのが難しい場合や、ルールを作る前に一般的な対応方法を知りたい際などにぜひお役立てください。

■ 訪日外国人の受診時対応チェックリスト（令和4年3月18日一部改訂）

https://www.mhlw.go.jp/content/000915121.pdf リストをチェックしながら訪日外国人受診者の診療受付をしていただくことで、医療費不払いの抑止に必要な情報が得られます。

■ 受付で使える訪日外国人受診者対応簡易手順書（令和4年3月18日一部改訂）

https://www.mhlw.go.jp/content/000927892.pdf 上記のチェックリストの説明・補足資料です。

■訪日外国人患者来院時の対応チェックポイント解説動画（令和5年3月31日公開）

https://www.youtube.com/watch?v=q6HAVqrtiw8 上記のチェックポイントについて解説した動画です。

2. 訪日外国人受診者医療費未払情報報告システム

現在、厚生労働省では、出入国在留管理庁と連携して保険医療機関から一定額以上の医療費の不払いのある訪日外国人受診者の情報を収集し、出入国在留管理庁へ共有する仕組みの運用を開始しています。

条件に当てはまる未払いが発生した際に、専用ウェブサイトから厚生労働省への情報提供に協力すると、その情報が出入国在留管理庁に共有され、入国審査に活用されます。医療費の不払い等の経歴がある訪日外国人について、次回以降の入国審査を厳格化する国の方針をもとに運用されているシステムです。

厚生労働省｜【医療機関向け情報】訪日外国人受診者による医療費不払い防止のための支援資料の紹介及び不払い情報報告システムへの協力の御願いについてから、システムの登録や報告方法を解説したマニュアルや動画などもご覧いただけます。

また、医療費の不払いがあると、日本への再入国の際に厳格な入国審査が実施されることを周知する書面やポスターなども利用できますので、不払いの発生抑止となるようシステム登録や資材の活用をご検討ください。

今後の外国人患者さんの動向

訪日外国人数は、2011年から、新型コロナウイルス感染症（以下コロナ）の流行が拡大した2019年まで、右肩上がりで増加していました。コロナ禍で一旦ほぼゼロまで落ち込みましたが、2023年の訪日外国人旅行者数については、株式会社JTBが2023年1月に発表した旅行動向見通しによると、2,110万人（対前年比550.6％、対2019年比66.2%）と推計されるなどすでに急回復しています。

訪日外国人の再増加に伴い、外国人患者数もコロナ禍以前あるいはそれ以上に増加していくことが想定されます。未収金は発生する前の対策が重要になりますので、外国人患者さんの来院数も踏まえつつ、余裕をもった対策をすると良いでしょう。

外国人の医療費未払いの対策を充実させ、安全な外国人患者受け入れ体制を

医療費の未払いは医療機関の経営において大きな課題となっています。特に、自由診療の訪日外国人患者さんについては、患者数の増加が見込まれること、また、1件あたりの金額が大きくなることから、医療機関にとって対策が必要不可欠になるでしょう。

外国人患者さんの医療費未払いは、外国人患者さん特有の状況などを理解し、受付から診察や検査、会計までのプロセスで一貫して対応することが重要になります。特に、支払う意思と能力がある場合の未収金に関しては、情報の不足を補うことで予防できる可能性が大きく、対策の効果が見込めます。ぜひ本記事などを参考に、対策をご検討ください。





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また、医療通訳の活用は未収金対策の中でも重要な対策の一つです。
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